Project 'er op af' / Thuiszitters

Aanmeldformulier VO Zoetermeer

Datum van aanmelding Datum van aanmelding * / DD / MM JJJJ
Naam leerling Naam leerling * Voornaam Achternaam
Geslacht *
Straat + huisnummer *
Postcode *
Woonplaats *
Telefoonnummer leerling

Voer het telefoonnummer in ZONDER koppelstreepjes
Email leerling
Geboortedatum Geboortedatum * / DD / MM JJJJ
Geboorteland *
Naam ouder(s) / verzorger(s) Naam ouder(s) / verzorger(s) * Voornaam Achternaam
Telefoonnummer ouder(s) / verzorger(s) *

Voer het telefoonnummer in ZONDER koppelstreepjes
Email ouder(s) / verzorger(s) *
Wie heeft het gezag. *
Naam van de school *

Maak uw keuze uit de lijst
Soort onderwijs *

Soort onderwijs, maak uw keuze uit onderstaande lijst.
Naam Zorgcoördinator Naam Zorgcoördinator * Voornaam Achternaam
Email Zorgcoördinator *
Naam schoolmaatschappelijk werker Naam schoolmaatschappelijk werker * Voornaam Achternaam
Wat is het aantal uren geoorloofd verzuim op het moment van aanmelden
Wat is het aantal uren ongeoorloofd verzuim op het moment van aanmelden.
Wat is de reden van het hierboven genoemde verzuim, voor zover bekend. *
Wat heeft de school ondernomen rondom huidig verzuim? *
Heeft de leerling al eerder zorgwekkend verzuimd ? *

Heeft de leerling al eerder zorgwekkend verzuimd ? Ja Nee
Zo ja, hoeveel uur en welke acties zijn toen ondernomen door school ?
Hulpvraag
Is er andere hulpverlening actief ? *

Is er andere hulpverlening actief ? Ja Nee
Zo ja welke ?
Toestemming ouders (zie toelichting) *

Toestemming ouders (zie toelichting) Ja Nee

Verplicht bij leerlingen jonger dan 16 jaar of bij 16+ inzet specifieke SWM-er gericht op Project Verzuim
Zo niet, wat is de reden ?
Mag de leerling in het ZAT/IZO besproken worden ? *

Mag de leerling in het ZAT/IZO besproken worden ? Ja Nee
Is leerplicht op de hoogte ? *

Is leerplicht op de hoogte ? Ja Nee
Zo ja wat is de naam van de leerplichtambtenaar ? Zo ja wat is de naam van de leerplichtambtenaar ? Voornaam Achternaam
Klik op de knop 'Formulier verzenden' om het formulier te verzenden.
U ontvangt op het door u opgegeven email adres een kopie van het formulier ter bevestiging.
LET OP.
In verband met de privacy wordt dit formulier met versleutelde inhoud verzonden. Informatie over het openen van een versleutelde email vindt u op onze website onder het tabblad 'Informatie /Documenten/ privacy'